19/20 Nom : ......................................... Prénom : .................................... Qui participe avec vous à l’accompagnement de la personne aidée ? Un (des) professionnel(s) Un (ou plusieurs) autre(s) proche(s) Je suis le seul aidant du demandeur Êtes-vous soutenu dans votre fonction d’aidant ? Oui, préciser : Non .................................................................................. En cas d’empêchement, avez-vous une solution pour vous remplacer ? Oui, laquelle : ................................ Non ................................ RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 19 A A A B B B C C C E E E F F F D D D