Avez-vous déjà eu ? Un autre accident, préciser : ................................................................................ Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ? Allocation aux adultes handicapés (AAH) Un accident causé par un tiers Un accident du travail Oui Si oui, auprès de quel organisme : ......................................................................... Aide financière et ressources Vous recevez les aides, ressources et/ou prestations suivantes : Revenu de solidarité active (RSA) Allocation chômage versée par Pôle Emploi Allocation de solidarité spécifique (ASS) Un revenu d’activité Dans les 12 mois précédant votre demande, avez-vous perçu : Des indemnités journalières Un revenu issu d’une activité en ESAT Du : / Au : ............... ............... Non RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 5 A A A B B B C C C E E E F F F D D D