7/20 Nom : ......................................... Prénom : .................................... Avez-vous déjà identifié un établissement ou un service d’accueil, d’accompagnement ou de soin qui pourrait répondre à vos attentes ? Oui Non Si oui lequel / lesquels : .............................................. .............................................. Êtes-vous en contact Êtes-vous en contact Oui Non Oui Non RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 7 A A A B B B C C C E E E F F F D D D