13/20 Nom : ......................................... Prénom : .................................... Arrêt maladie avec indemnités journalières Arrêt maladie sans indemnités journalières Arrêt suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle Congé maternité / congé d’adoption / autres Avez-vous rencontré un professionnel du service social de votre caisse de retraite ? Non Oui, le : ......./......../............. Avez-vous rencontré le médecin de santé au travail en visite de pré-reprise ? Non Oui, le : ......./......../............. Vous êtes actuellement en arrêt de travail depuis le : ......../........./................ Vous êtes actuellement en arrêt de travail depuis le : ......../........./................ Vous êtes actuellement en arrêt de travail depuis le : ......../........./................ RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 13 A A A B B B C C C E E E F F F D D D INFO MDPH HAUTE-GARONNE Vous pouvez cocher plusieurs cases. Ne pas cocher de case si vous ne savez pas.