A Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande Votre identité Renseignements obligatoires Sexe : A1 Nom de naissance : Nom d’épouse ou d’usage : Prénoms : Date de naissance : Nationalité : Commune de naissance : Département : Pays de naissance : Homme Femme ....................... ..................... .................................... ................................... ........................ Française Espace Économique Européen ou Suisse Autre ..../..../....... ............................................ France Autre, préciser : Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France : Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous a hébergé) : ............................. Adresse (numéro et rue) : ...................................................................................... Adresse (numéro et rue) : .................................................................................... Adresse (numéro et rue) : .................................................................................... Code postal : Commune : ............................ Pays : ..../..../....... .................... RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 2 A B B B C C C E E E F F F D D D ATTENTION Écrivez votre adresse de manière lisible ! La MDPH communique avec vous principalement par courrier. Cas particuliers : • Si vous n’habitez pas à votre domicile, car vous êtes en centre d’hébergement, en foyer, en Ephad, etc. indiquez l’adresse de votre hébergement en précisant de quel type d’hébergement il s’agit. • Pour les personnes sans domicile fixe, écrire «sans domicile fixe». Si vous changez d’adresse postale, pensez à le signaler à la MDPH. ALERTE mDPh haute-garonne