Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs) Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs) Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs) Nom : A2 Prénom : Date de naissance : Adresse (numéro et rue) : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Adresse e-mail : Qui exerce l’autorité parentale : .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... Parent 1 ou représentant légal 1 Parent 2 ou représentant légal 2 RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 2 A A A B B B C C C E E E F F F D D D En cas de séparation des parents, le parent qui remplit le dossier doit indiquer le nom et l’adresse du deuxième parent. Ceci est obligatoire si ce dernier détient l’autorité parentale, au titre du droit à l’information. Si vous ne connaissez pas cette adresse, merci d’indiquer «je ne sais pas» dans la colonne «Parent 2». ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE