Renseignements obligatoires Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Une photocopie recto-verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France) Une photocopie recto-verso d’un justicatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France) Une photocopie recto-verso d’un justicatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France) Une photocopie d’un justificatif de domicile (pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal : justification de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant) Une photocopie d’un justicatif de domicile (pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal : justification de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant) Une photocopie d’un justicatif de domicile (pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal : justification de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant) Une attestation de jugement de protection juridique (le cas échéant) Une attestation de jugement de protection juridique (le cas échéant) Une attestation de jugement de protection juridique (le cas échéant) J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser : .......................................................................................................................... Le : .../.../....... Signature : De la personne concernée De son représentant légal Des deux parents (pour les mineurs) Signature : Le : .../.../....... Signature : De la personne concernée De son représentant légal Des deux parents (pour les mineurs) Signature : Le : .../.../....... Signature : De la personne concernée De son représentant légal Des deux parents (pour les mineurs) Signature : .......................................................................................................................... A Documents à joindre obligatoirement à votre demande RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 4 A A A B B B C C C E E E F F F D D D alerte mdph haute-garonne ATTENTION Sur le certificat médical, il faut ABSOLUMENT l’identité : du médecin (prénom et nom), tampon professionnel et/ou numéros RPPS ou ADELI, sa signature et la date du rendez-vous ; de la personne en situation de handicap (voir l’encadré dédié page 1 « à l’attention du patient » sur le certificat médical). Bonne nouvelle : un certificat de moins d’un an est accepté ! Ce changement a pour objectif de simplifier vos démarches auprès de la MDPH. ATTENTION Cette partie est très importante. Vous devez : indiquer la date cocher une des trois cases en bas à gauche selon votre situation signer le document (pour les mineurs, la signature d’un des deux parents est suffisante) Si le document n’est pas signé, la demande ne sera pas étudiée et votre formulaire vous sera renvoyé à votre domicile. ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE INFO mdph haute-garonne Joignez une photocopie recto-verso du justificatif. Si vous faites une demande pour votre enfant, il faut joindre deux justificatifs : celui du parent et celui de l’enfant. Pour l’enfant, la photocopie de la page du livret de famille où son identité est écrite est acceptée. Titre de séjour : carte de séjour temporaire ou pluriannuelle carte de résident certificat de résidence pour algérien visa de long séjour sur un passeport attestation de demande d’asile autorisation provisoire de séjour récépissé de demande de délivrance d’un titre de séjour récépissé de demande de renouvellement d’un titre de séjour (ce récépissé peut être expiré de moins de 3 mois ; il doit être accompagné de la carte arrivée à expiration). récépissé constatant la reconnaissance d’une protection internationale (réfugié). Liste des justificatifs d’identité acceptés : carte d’identité française nouveau permis de conduire français (depuis 2013) passeport français livret de circulation pour personnes sans domicile ni résidence fixe pièce d’identité ou passeport en cours de validité pour certains pays européens carte d’ancien combattant carte d’invalide de guerre carte d’invalidité ou CMI invalidité Pour les mineurs exclusivement : carte d’identité française ou livret de famille ou acte de naissance INFO mdph haute-garonne Joignez une photocopie d’un justificatif de domicile en cours de validité. Ce document doit dater de moins de trois mois. Si êtes hébergé, vous devez joindre une attestation d’hébergement. Si vous avez déménagé pour un autre département depuis plus de trois mois, vous devez effectuer votre demande à la MDPH de votre nouveau département, ou demander le transfert de votre dossier à votre MDPH d’origine. ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE ATTENTION Ce pictogramme en forme de trombone indique que vous devez fournir un justificatif en complément de votre DEMANDE À LA MDPH. Lisez attentivement le texte pour ne pas oublier la copie du document qui vous est demandé. INFO mdph haute-garonne Joignez une photocopie de l’attestation de protection juridique. Il peut s’agir de différents types de mesure: curatelle, tutelle, habilitation familiale ou sauvegarde de justice.